......................................................................
                                                                                                  (data wpływu wniosku do Działu Rekrutacji)

Wniosek o  zakwalifikowanie do programu „Wybitnie uzdolnieni na Politechnice Wrocławskiej”	
Nazwisko 			
Imiona		
PESEL 		
 Adres miejsca zamieszkania 	
Ulica, nr domu		
Kod pocztowy		Miejscowość: 	
Tel. kontaktowy	
	e-mail:	
Wydział, kierunek	
	
Wysokość wskaźnika rekrutacyjnego		
Załączniki 
do wniosku	       
        zaświadczenie o zajęciu miejsca od I do V w ogólnopolskiej Olimpiadzie

 zaświadczenie o zajęciu miejsca od I do III w kategorii L1 w konkursie 
„Międzynarodowe   Mistrzostwa w Grach matematycznych i logicznych”

       Certyfikat „Studium Talent” z wynikiem celującym

        100% z matury na poziomie rozszerzonym

        Wskaźnik rekrutacyjny przekraczający 500 pkt

        zaświadczenie o tytule laureata/zwycięzcy Otwartego Międzyszkolnego Konkursu Fizycznego

        zaświadczenie o tytule laureata w konkursie „Matematyka nasz wspólny język”

  opi opis osiągnięć niewymienionych w regulaminie programu*

        opisu obszaru rozwoju naukowego, którego miałby dotyczyć tutoring
	
W ramach programu „Wybitnie uzdolnieni na Politechnice Wrocławskiej” ubiegam się o:	

          Stypendium                                       Tutora                                         Miejsce w domu studenckim	
Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na przetwarzanie i publikowanie moich danych osobowych dla celów informacyjnych i promocyjnych.
                                                                    ..............................................................................
                                                                    data i czytelny podpis osoby składającej wniosek	
Decyzja Komisji:

                           TAK   NIE

Stypendium

Tutor  

Miejsce w DS  	
…………………………………….………………………………………………
data i podpis przewodniczącego Komisji

……………………………………….……………………………………………
data i podpis członka Komisji

……………………………………….……………………………………………
data i podpis członka Komisji

……………………………………….……………………………………………
data i podpis członka Komisji

……………………………………….……………………………………………
data i podpis członka Komisji

……………………………………….……………………………………………
data i podpis członka Komisji	
*dotyczy osób, które nie spełniają żadnego z kryteriów opisanych w §1 pkt 1. Zasad programu „Wybitnie Uzdolnieni na Politechnice Wrocławskiej”
** niepotrzebne skreślić